Artículo especialInforme 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de GOLDGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary
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Introducción
Este resumen del informe de 2017 de la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD) está basado en publicaciones con revisión externa por pares hasta octubre de 2016.
Cuando procede, se asignan grados de evidencia científica a cada una de las recomendaciones. Las definiciones correspondientes a cada una de las evidencias de datos científicos utilizadas se establecen en la Tabla S1 del suplemento.
Definición y factores que influyen en el desarrollo y la progresión de la EPOC
Puntos clave generales:
- •
La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo causada por alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos, usualmente producidas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
- •
La disnea, la tos y la expectoración son los síntomas más frecuentes; los pacientes suelen referir menos síntomas de los que en realidad padecen.
- •
El tabaquismo es la exposición de
Definición y patogénesis
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo a causa de alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos usualmente producidas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
La limitación crónica del flujo aéreo que caracteriza a la EPOC es el resultado de una enfermedad de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis
Factores que influyen en el desarrollo y la progresión de la enfermedad
Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo mejor investigado de la EPOC, los estudios epidemiológicos han demostrado que las personas no fumadoras también pueden experimentar limitación crónica del flujo aéreo3. En comparación con los fumadores con EPOC, las personas no fumadoras que presentan limitación crónica del flujo aéreo tienen menos síntomas, enfermedad más leve y menor inflamación sistémica4. Estos individuos no presentan mayor riesgo de cáncer de pulmón o enfermedades
Diagnóstico y evaluación iniciales
Puntos clave generales:
- •
Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crónica o expectoración y/o antecedentes de exposición a cualquiera de los factores de riesgo de la enfermedad.
- •
Es preciso realizar una espirometría para establecer el diagnóstico; un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.
- •
Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el grado de limitación del
Diagnóstico
Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crónica o expectoración y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad (fig. 1 y tabla 1). Es necesario realizar una espirometría para establecer el diagnóstico en este contexto clínico31. En ella, un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora confirma la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo e identifica la presencia de EPOC en pacientes con síntomas
Síntomas
La disnea crónica y progresiva es el síntoma más característico de la EPOC.
Disnea. La disnea es una causa fundamental de discapacidad y ansiedad en la EPOC32. Los términos utilizados para describir la disnea pueden variar según individuos y su nivel cultural33.
Tos. La tos crónica suele ser el primer síntoma de EPOC y el paciente a menudo la considera como una consecuencia del tabaquismo o de exposiciones ambientales.
Expectoración. La bronquitis crónica se define clásicamente como la
Historia clínica
Una historia clínica detallada de cualquier paciente con certeza o sospecha de EPOC debe incluir:
- •
Exposición a factores de riesgo, como tabaquismo y exposiciones profesionales o ambientales.
- •
Antecedentes clínicos, como asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia, otras enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades no respiratorias.
- •
Antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas.
- •
Características de los síntomas: edad de
Evaluación
Los objetivos de la evaluación de la EPOC para orientar el tratamiento deben ser: 1) determinar el grado de limitación del flujo aéreo; 2) definir su repercusión sobre el estado de salud del paciente; y, 3) averiguar el riesgo de futuros episodios (como las exacerbaciones, las hospitalizaciones o las muertes).
Para lograr estos objetivos, la evaluación de la EPOC debe incluir por separado los siguientes aspectos de la enfermedad:
- •
Presencia y gravedad de las alteraciones espirométricas
- •
Naturaleza y
Prevención y tratamiento de mantenimiento
Puntos clave generales:
- •
El abandono del hábito de fumar es fundamental. La farmacoterapia y la sustitución de nicotina aumentan las tasas de abstinencia tabáquica a largo plazo.
- •
Son dudosas la eficacia y la seguridad de los cigarrillos electrónicos como soporte de ayuda para dejar de fumar.
- •
El tratamiento farmacológico alivia los síntomas de la EPOC, disminuye la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones, y mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio físico.
- •
Hay que individualizar
Abandono del tabaquismo
El abandono del tabaquismo influye en la evolución natural de la EPOC. Si se dedican recursos eficaces y tiempo a dejar de fumar, se pueden conseguir tasas de éxito a largo plazo del 25%74.
Productos sustitutivos de la nicotina. El tratamiento sustitutivo de la nicotina aumenta las tasas de abstinencia a largo plazo75, 76, 77 y resulta más eficaz que el placebo. Cada vez se usan más los cigarrillos electrónicos como forma de tratamiento de sustitución de la nicotina, pero su eficacia sigue
Vacuna antigripal y vacunas antineumocócicas
La vacunación antigripal reduce la gravedad de la enfermedad91, la mortalidad92, 93, 94, 95, el riesgo de cardiopatía isquémica96 y la cifra total de exacerbaciones92. Se recomiendan vacunas que contengan virus muertos o vivos inactivados97 porque son más eficaces en las personas de edad avanzada con EPOC98.
Se recomiendan las vacunas antineumocócicas, PCV13 y PPSV23 para todos los pacientes ≥65 años (véase la Tabla S2 en el suplemento).
Descripción general de los medicamentos
El tratamiento farmacológico de la EPOC alivia los síntomas de la EPOC, disminuye la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio físico. No existe ningún medicamento que modifique el deterioro a largo plazo de la función pulmonar99, 100, 101, 102, 103. Las clases de medicamentos utilizadas para tratar la EPOC se muestran en la Tabla S3 del suplemento. La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el coste del
Rehabilitación respiratoria
La rehabilitación respiratoria es una intervención integral basada en una evaluación detallada del paciente seguida de tratamiento individualizado que puede consistir, p. ej., un programa de ejercicio, educación e intervenciones de autocontrol dirigidas a modificar el comportamiento para mejorar el estado físico y psicológico y promover la adopción de comportamientos que favorezcan la salud en los pacientes con EPOC184. Los efectos beneficiosos de la rehabilitación respiratoria son
Control de los síntomas y cuidados paliativos
La finalidad de los cuidados paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, con independencia del estadio de la enfermedad o la necesidad de otros tratamientos194. La asistencia paliativa debe centrarse en el alivio de la disnea, el dolor, la ansiedad, la depresión, la fatiga y la nutrición deficiente.
Cuidados del final de la vida y servicios socio-sanitarios
En las conversaciones sobre los cuidados terminales se debe incluir tanto a los pacientes como a sus familias195. La planificación de
Oxigenoterapia y respiración asistida
Oxigenoterapia. La administración domiciliaria de oxígeno (>15 horas al día) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la supervivencia de los pacientes con hipoxemia grave en reposo198. La oxigenoterapia domiciliaria no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera hospitalización ni tiene un beneficio sostenido en ninguno de los criterios de valoración medidos de los pacientes con EPOC estable o desaturación arterial de oxígeno moderada inducida por el esfuerzo o en
Intervenciones quirúrgicas
Cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP). En un EAC se confirmó que los pacientes con EPOC, enfisema de lóbulos superiores y poca capacidad de esfuerzo después de la rehabilitación experimentaron un aumento de la supervivencia cuando se les trató con CRVP, en comparación con el tratamiento médico207. En pacientes con buena capacidad de esfuerzo después de la rehabilitación respiratoria no se observaron diferencias en la supervivencia después de la CRVP, si bien su nivel de salud y
Identificación y reducción de la exposición a los factores de riesgo
El tabaquismo es el factor de riesgo más frecuente y fácilmente identificable de la EPOC. Se debe recomendar en todo momento a los fumadores que abandonen el hábito. Hay que reducir la exposición personal total a polvo, humos y gases profesionales y a los contaminantes del aire doméstico y exterior.
Tratamiento farmacológico
Los tratamientos farmacológicos disminuyen los síntomas y el riesgo e intensidad de las exacerbaciones, y mejoran el estado de salud y la tolerancia al esfuerzo. La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad del medicamento y de la respuesta y preferencia del paciente. (Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7)
Algoritmos de tratamiento farmacológico
En la figura 3 se presenta un modelo propuesto para el inicio y continuación (aumento o reducción) del tratamiento farmacológico después de una evaluación individualizada de los síntomas
Educación y autocontrol
Una evaluación individual del paciente (p. ej. necesidades, preferencias y objetivos personales) y una valoración del riesgo (p. ej., exacerbaciones) facilita el diseño de un plan personalizado de autocontrol.
Programas de rehabilitación respiratoria
Los pacientes con muchos síntomas y/o elevado riesgo de exacerbaciones (grupos B, C y D) deben participar en un programa de rehabilitación integral que tenga en cuenta las características individuales de cada paciente y sus enfermedades concomitantes184, 226, 227.
Programas de ejercicio
La combinación de
Vigilancia y seguimiento
Es esencial un seguimiento sistemático de los pacientes con EPOC. Hay que controlar los síntomas, las exacerbaciones y las mediciones objetivas de la limitación del flujo aéreo para determinar cuándo se debe modificar el tratamiento e identificar las posibles complicaciones o enfermedades concomitantes que aparezcan. Con el fin de ajustar adecuadamente el tratamiento a medida que progresa la enfermedad, cada visita de seguimiento debe incluir una conversación sobre la pauta terapéutica en ese
Tratamiento de las exacerbaciones
Puntos clave generales:
- •
Una exacerbación de la EPOC es un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional.
- •
Las exacerbaciones pueden desencadenarse por varios factores. Las causas más frecuentes son las infecciones de las vías aéreas.
- •
La finalidad del tratamiento de las exacerbaciones es reducir al mínimo la repercusión negativa de la exacerbación inmediata y prevenir episodios posteriores.
- •
Se recomiendan agonistas β2 inhalados de acción corta, con o sin
Ámbito de tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones son reducir al mínimo el efecto negativo de la exacerbación inmediata y prevenir la aparición de episodios posteriores250. En función de la intensidad de la exacerbación o de la gravedad de la enfermedad subyacente, la exacerbación se puede tratar en régimen ambulatorio u hospitalario. Más del 80% de las exacerbaciones se tratan en régimen ambulatorio con broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos251, 252, 253.
Las indicaciones para la
EPOC y enfermedades concomitantes
Puntos clave generales:
- •
La EPOC suele coexistir con otras enfermedades (comorbilidades) que afectan significativamente a la evolución del paciente.
- •
La presencia de comorbilidades no debe modificar el tratamiento de la EPOC y estas afecciones se deben tratar conforme a la práctica habitual con independencia de la presencia de EPOC.
- •
Cuando la EPOC forma parte de un plan asistencial de múltiples enfermedades, hay que garantizar la simplicidad y reducir al mínimo la polifarmacia.
La EPOC suele
Conflicto de intereses
El conflicto de intereses de los autores (GOLD-Disclosures-Authors) está disponible en el material adicional de este artículo en su versión electrónica en doi:10.1016/j.arbres.2017.02.001.
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Estos autores contribuyeron por igual en la redacción final del documento.
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Esta versión ha sido supervisada por Alvar Agustí y Roberto Rodríguez-Roisin.